Что такое апоплексия яичника

Апоплексия яичника – это внезапное кровоизлияние в ткань яичника, сопровождающееся ее разрывом и, часто, кровотечением в брюшную полость. Проявляется острой болью внизу живота и прогрессирующим ухудшением общего состояния.

Среди всех острых заболеваний женской репродуктивной системы апоплексия яичника занимает третье место по частоте. Чаще встречается у молодых женщин, но в разном возрасте не исключено появление этого состояния. Апоплексия правого яичника происходит во много раз чаще, чем левого, что объясняется его более обильным кровоснабжением: артерия, питающая правый яичник, начинается непосредственно от брюшной аорты (одного из крупнейших сосудов человеческого тела) и тот, который питает левый яичник – из почечной артерии (у сосуда гораздо меньший диаметр).

Апоплексия обычно возникает в середине менструального цикла во время овуляции, но также может возникать во второй фазе, особенно при наличии кисты (например, фолликулярной кисты или кисты желтого тела).

Интересные факты об апоплексии яичника

• Длительное лечение антикоагулянтами (антикоагулянтами) увеличивает вероятность апоплексии яичника.
• Иногда происходит внезапный разрыв ткани яичника даже во время сна.
• Верховая езда может вызвать апоплексию яичника.
• По статистике апоплексия левого яичника встречается в 3 раза реже. Дело в том, что левый яичник снабжается артерией меньшего размера, и кровообращение в нем менее интенсивно, чем в правом яичнике.
• Страдать данной патологией могут не только женщины репродуктивного возраста. Сообщалось о случаях апоплексии яичника в возрасте четырнадцати лет.
• Апоплексия яичника может вызвать сильное кровотечение. Объем кровопотери в некоторых случаях превышает 1 литр. Это массивное кровотечение может быть опасным для жизни.

Анатомия яичника

Яичники – это парный женский орган. Средний размер яичника составляет от 3 до 4 см в длину, от 2 до 2,5 см в ширину и от 1 до 1,5 см в толщину. По форме яичник напоминает косточку персика. Вес яичника взрослой женщины составляет 5-7 г, у пожилой женщины – 3 г и у новорожденной девочки – менее одного грамма. Яичники расположены в малом тазу по обе стороны от матки. Яичники связаны с маткой с помощью связок. Кровоснабжение яичников обеспечивается артериями яйца. Правая яичковая артерия имеет больший калибр, так как начинается непосредственно от брюшной аорты. Левая яичковая артерия – это ветвь почечной артерии. Из-за того, что правый яичник кровоснабжается более крупной артерией, он немного больше левого.

В строении яичника можно выделить следующие компоненты:

• целомический эпителий;
• белочной оболочкой;
• корковое вещество;
• костный мозг.

Целомный эпителий

Сверху яичник покрыт целомическим эпителием. По своей форме это однослойный кубический эпителий. Его высота около 20 мкм. Этот тип эпителия действует как барьер и ограничивает яичник от других органов и тканей. Кроме того, целомический эпителий участвует в синтезе некоторых веществ.

Белковая мембрана

Белковая мембрана расположена непосредственно под целомическим эпителием. Толщина этой оболочки 100 мкм. Белая оболочка содержит значительное количество коллагена и эластина. Коллаген является основным белком соединительной ткани и отвечает за прочность. Функция эластина – придавать эластичность и гибкость тканям. Эластин также способствует регенеративной функции (позволяет тканям восстанавливать свою структуру после травмы). Белковая оболочка наряду с коллагеном и эластином содержит небольшое количество гладких миоцитов (мышечных клеток). Следует отметить, что белочная оболочка образуется на четвертом году жизни.

Корковое вещество

В коре можно выделить две структуры: строму и паренхиму. Строма – основа органа, она богата соединительной тканью, придающей этому органу силу. Строма коры содержит большое количество коллагена. Кроме того, строма содержит интерстициальные клетки, которые выполняют функцию синтеза предшественников эстрогенов (женских половых гормонов). В паренхиме, где расположены основные функционирующие клетки, находятся фолликулы (особые образования, содержащие яйцо) на разных стадиях развития, желтые тела, белые тела и атретические тела.

Выделяют следующие этапы развития фолликула:

1. Первородный фолликул. Этот фолликул – самая незрелая форма. В среднем примордиальный фолликул имеет размер 50 мкм. Он окружен одним слоем фолликулярных клеток. Первородный фолликул – самая многочисленная форма из всех типов фолликулов. Каждый фолликул содержит ооцит (незрелое яйцо). На момент рождения в каждом яичнике находится от 1 до 2 миллионов первичных фолликулов. Созревание фолликулов происходит после полового созревания (полового созревания).
2. Первичный или преантральный фолликул. Фолликул, в котором уже начался процесс созревания яйцеклетки из-за воздействия фолликулостимулирующего гормона. Первичный фолликул в несколько раз больше примордиального фолликула. Размер первичного фолликула составляет примерно 150-200 мкм. Этот фолликул покрыт двумя или тремя слоями фолликулярных кубических клеток.
3. Вторичный или антральный фолликул. Вторичный фолликул отличается от предыдущих тем, что в нем образуется фолликулярная полость с жидкостью. Клетки вторичного фолликула способны вырабатывать эстроген. Этот гормон обладает феминизирующим действием и приводит к развитию матки, маточных труб, влагалища, молочных желез, а также участвует в формировании вторичных женских половых признаков. Вторичный фолликул содержит клетки гранулезы, которые синтезируют прогестин. Этот гормон подготавливает организм к беременности и, когда она наступает, поддерживает ее (вынашивание). Размер вторичного фолликула 500 мкм.
4. Третичный или преовулярный фолликул. Третичный фолликул характеризуется быстрым ростом и дифференцировкой клеток. Третичный фолликул содержит в 100 раз больше фолликулярной жидкости, чем вторичный фолликул. Размер третичного фолликула составляет примерно 1 мм.
5. Зрелый фолликул или графиев пузырь. Размер зрелого фолликула 18-20 мм. Яйцеклетка, входящая в состав пузыря Граафа, полностью готова к овуляции. Перед овуляцией стенка фолликула немного выступает вперед. Впоследствии на месте выступа происходит разрыв. Яйцо покидает фолликул и попадает в яйцевод (овуляция). На месте пузырька Граафа образуется желтое тело, которое впоследствии вырабатывает прогестерон. Этот гормон останавливает преждевременную менструацию и способствует нормальному оплодотворению.
6. Атретический фолликул. Для процесса овуляции нужен только один зрелый фолликул. Если есть два или более зрелых фолликула, некоторые из них подвергаются атрезии (смерти). Под влиянием особого гормона гонадокринина третичные или зрелые фолликулы могут быть запрограммированы на разрушение. На их месте образуется атретическое тело, способное синтезировать эстроген.
7. Желтое тело – это особая эндокринная железа, которая образуется из клеток зрелого фолликула после овуляции. На формирование желтого тела напрямую влияет лютеинизирующий гормон аденогипофиза (передней доли гипофиза). Основная функция желтого тела – выработка гормона прогестерона. Именно этот гормон подготавливает слизистую оболочку матки к потенциальной беременности. Если беременность оказалась неудачной, инволюции желтого тела (обратный процесс развития) трансформируются в соединительную ткань. Этот процесс приводит к менструации. При успешном оплодотворении желтое тело продолжает вырабатывать прогестерон и, таким образом, поддерживает беременность. В среднем желтое тело беременности остается активным в течение 9–12 недель.
8. Белое тело – это возрожденное желтое тело. Если оплодотворение не произошло, желтое тело реорганизуется в виде соединительной ткани. Через некоторое время белое тело яичника может полностью исчезнуть.

Мозг имеет значение состоит из соединительной ткани, которая содержит большое количество эластина. В центральной части расположены кровеносные сосуды и нервные волокна. Более чем у 90% женщин в мозговом веществе имеется структура, называемая ретикулумом яичников. Эта сеть состоит из эпителиальных тяжей и канальцев. Он образуется из остатков канальцев первичной почки.

Причины апоплексии

небольшое кровоизлияние в яичник во время овуляции – обычное явление. Но чтобы острое состояние возникло в виде апоплексии, должны действовать определенные факторы: например, насильственный половой акт, тупая травма живота или сильные физические нагрузки, то есть любое действие, вызывающее выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Разрыв возникает при наличии заложенности в варикозном расширении вен яичника или при склерозе сосудов. Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть сопутствующим фактором. Кроме того, играют роль гормональные нарушения – значительное повышение и изменение гонадотропных гормонов: лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и пролактина. Это приводит к избыточному кровенаполнению ткани яичника. Нарушения функции вегетативной нервной системы из-за стресса и психоэмоционального стресса приводят к аномальному формированию желтого тела и образованию кист.

К другим факторам начала апоплексии яичника относятся:

• неправильное положение матки (смещение в одну сторону), например, из-за спаек в малом тазу;
• сдавление сосудов, что приводит к нарушению кровотока в яичнике;
• давление на рак яичников;
• стимуляция овуляции – увеличивает риск апоплексии яичника, так как предполагает перебои в развитии желтого тела;
• заболевания крови или прием лекарств, приводящих к нарушению ее свертываемости, могут быть факторами длительного и обильного кровотечения.

Также есть данные, что может иметь место генетическая предрасположенность к апоплексии яичника (по гену GPIIIa, который связан с тромбозом различных локализаций), что чаще встречается при ожирении, частых стрессовых ситуациях и сопутствующих заболеваниях, а также у женщин кто курит

Формы и степени апоплексии яичника

Апоплексия яичников подразделяется на разные формы и степени:

• болезненная апоплексия (псевдоаппендикулярная апоплексия). Для него характерны острая боль и тошнота. Протекает без видимого внутреннего кровотечения;
• анемическая апоплексия (геморрагическая апоплексия). Для него характерно внутреннее кровотечение. Сопровождается головокружением, признаками слабости, часто обмороками;
• смешанная апоплексия. Содержит признаки симптомов двух предыдущих форм.

Специалисты считают данную классификацию условной, поскольку кровотечение всегда возникает при апоплексии яичника. По этой причине была принята классификация по степени тяжести. Степень апоплексии яичника зависит от объема кровотечения:

• первая степень (легкая). Крови потеряно не более 150 мл;
• вторая степень (средняя). Кровоизлияние в брюшную полость от 150 мл до 500 мл;
• третья степень (тяжелая). Показатели внутрибрюшной кровопотери превышают 500 мл.

Симптомы апоплексии яичника

Симптомы апоплексии яичника временные или постоянные. Симптомы обычно зависят от количества потерянной крови. Самый частый, а иногда и единственный симптом – боль в лобковой области.

Апоплексия яичника характеризуется следующими симптомами:

• боль внизу живота;
• резкое снижение артериального давления, учащение пульса;
• общая слабость;
• нарушение менструального цикла;
• учащенное мочеиспускание.

Боль внизу живота

Боль в лобковой области – главный симптом апоплексии яичника. В случае односторонней апоплексии боль может проецироваться на пораженный яичник, а при двусторонней апоплексии боль широко распространена. Болезненные ощущения могут начаться внезапно, иногда они могут быть сильными и невыносимыми. Достаточно редко боль может возникать ночью, во время сна. Иногда за сутки до приступа женщина может ощущать тупую боль внизу живота. Боль вызвана образовавшейся гематомой (скоплением крови), которая оказывает давление на окружающие ткани, содержащие болевые рецепторы. Также, если гематома образуется в самом яичнике, то она способна сдавливать сосуды и нервы в корковое вещество. В этом случае боль будет острой. Если основным симптомом стала боль и кровотечение было незначительным, то речь идет о болезненной или псевдоаппендикулярной форме апоплексии яичника. Сильная острая боль при односторонней апоплексии правого яичника может напоминать боль, характерную для острого аппендицита.

Резкое падение артериального давления, учащение пульса

Внезапный разрыв ткани яичника приводит к кровотечению в брюшной полости. Даже если есть небольшое повреждение ткани яичника, это может вызвать обильное кровотечение. Если внутреннее кровотечение преобладает над болью, такая форма называется анемией. В контексте анемической формы выделяют ряд симптомов. Как и при любом другом кровотечении, рефлекторно снижается артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной. Эти признаки зависят от количества потерянной крови. Из-за кровотечения уменьшается количество крови, доставляемой к сердцу, и, как следствие, снижается давление в артериях. В зависимости от объема кровопотери можно выделить три степени тяжести анемической формы апоплексии яичника. При легкой форме апоплексии кровопотеря не превышает 150 мл крови. Если речь идет о средней степени тяжести, то объем кровопотери не превышает 500 мл, а при тяжелой степени – более 0,5 литра.

Общая слабость

Общая слабость – результат кровопотери. Поскольку при кровопотере объем циркулирующей крови уменьшается, это также влияет на общее состояние. Кровь выполняет транспортную функцию и снабжает ткани организма кислородом и всеми необходимыми питательными веществами. Если объем циркулирующей крови уменьшается, ткани перестают получать необходимые вещества в достаточном количестве. Некоторые клетки и ткани сильно зависят от кислорода. Следовательно, центральная нервная система потребляет 20-25% всего вдыхаемого кислорода. При кровотечении нервные клетки головного мозга не могут функционировать на необходимом уровне, и в результате это проявляется в виде быстрой утомляемости, вялости, а иногда и появления апатии. Мышечной ткани также требуется много насыщенной кислородом и богатой глюкозой крови. Если миоциты (клетки мышечной ткани) не получают необходимых веществ, это приводит к мышечной слабости.

Прерывание менструального цикла

Апоплексия яичника может вызвать нарушения менструального цикла. Для нормальной менструации характерны кровотечения, возникающие каждые 21-35 дней и продолжающиеся 3-7 дней. Чаще всего апоплексия яичника характеризуется появлением межменструального кровотечения из влагалища, которое в норме не наблюдается. Реже появляются кровянистые выделения, возникающие после задержки менструации. Эти явления, как правило, быстро купируются после утихания боли. Следует отметить, что нарушения во время менструального цикла не являются обязательными и в некоторых случаях могут отсутствовать.

Частое мочеиспускание

Для частого мочеиспускания характерно посещение туалета более 10 раз в день. Кроме того, этому явлению способствует прием определенных лекарств (диуретиков) или потребление большого количества жидкости.

В некоторых случаях апоплексия яичника может вызвать гормональный дисбаланс. Следовательно, действие некоторых гормонов на мочевой пузырь может вызвать растяжение стенки мочевого пузыря. Из-за чрезмерного растяжения стенки мочевого пузыря происходит учащение мочеиспускания. Кроме того, схождение массивного отека яичников может сопровождаться учащением мочеиспускания.

Диагностика апоплексии яичника

По данным литературы, правильный клинический диагноз апоплексии яичника составляет всего 4-5%.

Диагностические ошибки объясняются, прежде всего, тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается как очередная острая патология в брюшной полости и малом тазу.

Пациент доставлен в больницу с диагнозом: острый живот. Выяснение причины проводится в стационаре.

Во-первых, апоплексию яичника следует дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита.

Как правило, в случае клиники острого живота также требуется консультация профильных специалистов (хирургов, урологов).

Наиболее информативными методами исследования являются:

• Типичные жалобы на острую боль в животе, появившуюся в середине или второй половине менструального цикла.
• При осмотре отмечается выраженная боль со стороны пораженного яичника, также становятся положительными симптомы раздражения брюшины.
• В общем анализе крови может быть снижение уровня гемоглобина (при анемической и смешанной формах апоплексии яичника).
• Пункция заднего свода, позволяющая подтвердить или опровергнуть наличие внутрибрюшного кровотечения.
• Ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть большое желтое тело в пораженном яичнике с признаками кровотечения и / или свободной жидкости (крови) в брюшной полости.
• Лапароскопия, позволяющая не только установить 100% диагноз, но и исправить любую патологию.

Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда ставится во время операции.

Осложнения апоплексии яичника

При несвоевременной медицинской помощи и большой кровопотере возможно резкое развитие геморрагического шока, основными клиническими симптомами которого являются резкая бледность кожи, слизистых оболочек, тахикардия и резкое падение артериального давления. Это острое, чрезвычайно опасное для жизни состояние, при котором нарушается кровоснабжение тканей, ухудшается сердечный выброс и развивается полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если не лечить апоплексию яичника, основным долгосрочным последствием может стать сращение органов малого таза. Спайки – это спайки и тонкие полосы соединительной ткани, которые возникают в брюшной полости между соседними органами. В основе спаечного процесса лежит раздражение брюшины (оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости). Спайки образуются для защиты организма: они создают препятствие оттоку крови или воспалению и локализуют процесс. Однако образовавшиеся связки соединительной ткани сами по себе становятся проблемой, поскольку мешают нормальному функционированию внутренних органов и даже могут быть причиной бесплодия и внематочной беременности.

Лечение апоплексии

Консервативное лечение возможно только в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшной полости.

Пациенты с легкой формой апоплексии жалуются в основном на боли внизу живота.

Однако данные многих исследователей показывают, что при консервативном ведении таких пациентов спаечные процессы в малом тазу образуются в 85,7% случаев, а бесплодие – в 42,8% случаев.

После консервативного лечения почти у каждой второй женщины может возникнуть рецидив (повторная апоплексия яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые скапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексия яичника), не отмываются, так как при лапароскопии они остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спайки в малом тазу.

Консервативное лечение может быть рекомендовано только женщинам, которые уже достигли своей репродуктивной функции (т. е. У них уже есть дети и они не собираются их иметь), если у них есть легкая форма апоплексии яичника.

Если женщина репродуктивного возраста и планирует забеременеть, то тактику, даже в случае легкой формы апоплексии яичника, следует пересмотреть в пользу лапароскопии.

Хирургическое лечение является основным, поскольку позволяет не только уточнить диагноз, но и провести полную коррекцию.

Во всех случаях апоплексии возможна лапароскопия!!!

Единственное противопоказание к использованию этого доступа – геморрагический шок (т.е очень большая кровопотеря с потерей сознания).

Операцию нужно проводить как можно реже с сохранением яичника.

Как правило, проводится удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яичника. В редких случаях при массивном кровотечении требуется удаление яичника.

Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, чтобы не допустить образования спаек и бесплодия.

Реабилитация после лечения

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К ним относятся: профилактика спаек; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предотвращения спаек широко используются физиотерапевтические методы:

• низкочастотное переменное импульсное магнитное поле,
• низкочастотный ультразвук,
• токи обертонической частоты (ультратонотерапия),
• лазерная терапия низкой интенсивности,
• электростимуляция маточных труб;
• электрофорез цинка, лидаза,
• импульсный ультразвук.

На время курса противовоспалительной терапии и еще 1 месяц после его окончания рекомендуется контрацепция, а вопрос о ее продолжительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Конечно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Продолжительность гормональной контрацепции также очень индивидуальна, но обычно она не должна составлять менее 6 месяцев после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем посоветовать пациентке спланировать следующую беременность, желательно провести диагностическую лапароскопию, которая позволяет оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии патологических изменений не обнаружено, пациентке разрешается планировать беременность в следующем менструальном цикле.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев прогноз восстановления репродуктивной функции благоприятный, но есть некоторые особенности, которые следует учитывать при планировании и ведении последующей беременности.

Женщины, перенесшие апоплексию яичника, имеют повышенный риск выкидыша и преэклампсии. Преэклампсия – серьезное осложнение беременности, характеризующееся тяжелой гипертензией, отеком и содержанием белка в моче. Также существует риск развития анемии во время беременности, преждевременного отхождения околоплодных вод, быстрых родов и послеродового кровотечения.

Повторная апоплексия яичника встречается у 21-69% пациентов, не получивших необходимого лечения на этапе реабилитации.

Для предотвращения и минимизации описанных последствий рекомендуется пройти полный курс реабилитации, состоящий из двух этапов: в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде.

Женщинам, перенесшим апоплексию яичника с массивной кровопотерей, особенно если ранее была потеря беременности или имеется информация о случаях тромбофилии у близких родственников, показано исследование системы свертывания крови, в том числе тромбогенных полиморфизмов ДНК.

Беременные женщины, у которых в прошлом была апоплексия яичника, находятся в группе риска. Женщинам, перенесшим массивную кровопотерю, необходимо раз в квартал исследовать систему свертывания крови.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009
2. Koivisto, U.M., Turtola H, Aalto-Setälä K, et al. The familial hypercholesterolemia (FH)-North Karelia mutation of the low density lipoprotein receptor gene deletes seven nucleotides of exon 6 and is a 115 common cause of FH in Finland // J Clin Invest. – 2005. – № 90 (1)ссылка
3. Гинекология. Национальное руководство/ под редакцией Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, И.Б.Манухина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017 с 186-193
4. А. Д. Макацария, Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А. Д. Макацария, Е. Б. Пшеничникова. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 480 с
5. А.Р.Хайбуллина, И.В.Сахаутдинова, Т.П.Кулешова, Э.М.Зулкарнеева, С.Ю.Муслимова, И.М.Таюпова. Острый живот в гинекологии учебное пособие для студентов / Уфа 2014 2ая глава, стр 16.
6. Вестник КазНМУ №4 – 2015г Б.А.Сатогбалина, Р.Н.Еспаева, Л.С.Сахмулдинова, К.З.Бурычин, Д.К.Муратбаева – Апоплексия яичника. Этиология. Патогенез. Лечение.
7. Руководство по оперативной гинекологии. В.И.Кулаков, И.Д.Селезнева, С.Е.Белоглазова – М.: ГЕОТАР-Медицина — 2005
8. Острый живот в гинекологии. Учебное пособие. (для врачей общей практики) Ирышков Д.С. Пенза — 2008
9. С. Я. Назаренко, С. В.Тимофеева. К вопросу о ведении пациенток с внутрибрюшным кровотечением генитального происхождения. // Казанский медицинский журнал – 2014г №2
10. И. А. Гриценко, Восстановление репродуктивной функции женщин после операций на яичниках : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / Гриценко Ирина Анатольевна. – Волгоград, 2013. – 23с
11. Содномова, Н. В. Апоплексия яичника, обоснование реабилитационной терапии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Содномова Надежда Валерьевна. – Томск, 2008. – 19 с.
12. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника — Общероссийская общественная организация Российское общество скорой медицинской помощи 2014 — Казань
13. Профилактика осложнений беременности у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу апоплексии яичника. Т.Г. Кравченко. автореферат – Волгоград 2015г – 90-93 с
14. Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичника, Тер-Овакимян, А. Э. : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.01 / Тер-Овакимян Армен Эдуардович. – М., 2007 — 36 с.
15. Клиническо-морфологические особенности различных форм апоплексии. Кох Л.И., Содномова Н.В., Кириллов А.В. г. Томск\ Бюллетень сибирской медицины – №1, 2008
16. К вопросу этиопатоогенеза апоплексии яичника. Кох Л.И. г. Томск / журнал “Мать и дитя в Кузбассе” — №4 (59), 2014

Поделиться ссылкой: