Общие сведения о бесплодии

Женское бесплодие проявляется отсутствием беременности в течение 1,5 – 2 лет и более у женщины, ведущей регулярную половую жизнь, без применения противозачаточных средств. Назначает абсолютное бесплодие, связанное с необратимыми патологическими состояниями, исключающими зачатие (аномалии развития области женских половых органов) и относительное бесплодие, поддающееся коррекции. Также различают первичное бесплодие (если у женщины не было одиночной беременности) и вторичное бесплодие (если беременность была в анамнезе). Женское бесплодие – серьезная психологическая травма, как для мужчин, так и для женщин.

Диагноз «бесплодие» ставится женщине на основании того факта, что она не забеременела в течение 1 года и более при регулярных половых контактах без использования противозачаточных средств. Мы говорим об абсолютном бесплодии, если у пациентки наблюдаются необратимые анатомические изменения, делающие невозможным зачатие (отсутствие яичников, маточных труб, матки, серьезные аномалии развития половых органов). В случае относительного бесплодия причины, его вызвавшие, могут быть устранены врачом.

Кроме того, бесплодие различают как первичное – при отсутствии в анамнезе беременности женщины и вторичное – при невозможности повторной беременности. Бесплодие в браке встречается у 10-15% пар. Из них в 40% случаев причины бесплодия обнаруживаются в организме мужчины (импотенция, дефект спермы, нарушения эякуляции), в остальных 60% – речь идет о женском бесплодии.

Причинами бесплодия могут быть нарушения здоровья одного из супругов или обоих, поэтому необходимо обследовать каждого из партнеров. Помимо фактора физического здоровья, к бесплодию могут привести семейные, психические и социальные проблемы. Чтобы выбрать правильную тактику лечения бесплодия, необходимо определить причины, его вызвавшие.

Причины бесплодия у женщин

К бесплодию могут привести как врожденные, так и приобретенные заболевания:
1. Врожденные заболевания (пороки развития половых органов):

• гипоплазия матки (размер матки меньше положенного в норме);
• удвоение матки;
• полость перегородки и шейки матки.

2. Воспалительные заболевания, приводящие к непроходимости маточных труб (наиболее частая причина бесплодия):

• эндометрит;
• воспаление полости матки;
• сальпингоофорит – воспаление придатков матки;
• гонорея или хламидийная инфекция.

3. Прочие заболевания и операции:

• новообразования матки и эндометрия – миома матки, полипы эндометрия и цервикального канала;
• нарушение работы гормональных органов (гипофиза, гипоталамуса, яичников, щитовидной железы, надпочечников);
  аборты и операции на матке и придатках.

Вторичное бесплодие – это состояние, при котором женщина не может зачать ребенка, даже если она ранее была беременна. Причины вторичного бесплодия часто связаны с возрастом и перенесенными заболеваниями.

Противозачаточные таблетки и бесплодие

В подавляющем большинстве случаев комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) не приводят к бесплодию. Осложнения после его приема встречаются крайне редко и выражаются в том, что у женщины прогрессируют заболевания, которые были до приема КОК: эндометриоз, миома матки и гипоплазия эндометрия.

Синдром гиперингибирования гонадотропной функции гипофиза (GHFH) – также может развиться гормональная дисфункция, из-за которой менструация прекращается. GHFH – одна из наиболее распространенных форм вторичной аменореи. После приема КГК в течение года и более GHFH встречается у 1-2% пациентов.

Психологические причины бесплодия

Стресс может повлиять на либидо и сексуальную функцию и снизить способность женщины забеременеть. Сильные нервные потрясения могут прервать менструальный цикл, при этом овуляция может не произойти, что также приводит к бесплодию.

Генетические факторы бесплодия

Генетическое бесплодие возникает при нарушении генной структуры яиц.

Хромосомы у взрослого человека могут быть повреждены:

• под воздействием радиации и химикатов;
• из-за загрязнения окружающей среды и неправильного образа жизни, например, употребления наркотиков.

Причины генетического бесплодия у женщин

• Нарушение механизмов хромосомной дивергенции при созревании яиц. Спустя 40 лет около 80% яиц имеют хромосомные аномалии.
• Врожденные хромосомные аномалии, такие как слияние или инверсия хромосом, при которых часть хромосомы вращается.
• Врожденные аномалии числа половых хромосом: синдромы Шерешевского-Тернера и Свайера, а также трисомия Х-хромосомы, синдром, при котором развивается недостаточность яичников и возрастает риск внутриутробной гибели плода.
• Синдром Нунана (Ульриха-Тернера) – женщина не может забеременеть из-за первичной недостаточности яичников.
• Молекулярно-генетические заболевания:
• Мутации в генах, отвечающих за систему свертывания крови. Избыток гомоцистеина, повышенная свертываемость крови и склонность к образованию тромбов могут привести к бесплодию и выкидышу.
• Нарушение имплантационной способности эндометрия и временной сдвиг окна имплантации.
• Синдром Мартина Белла (синдром ломкой Х-хромосомы). У женщин с преждевременным состоянием синдром преждевременного истощения яичников развивается в 15-25% случаев.
• Синдром Каллмана – мутации в генах, в результате которых развилась вторичная недостаточность яичников или гипогонадотропный гипогонадизм (нарушения гипоталамо-гипофизарной системы).
• Генетические аномалии при бесплодии встречаются не чаще, чем в 10% случаев и преобладают у мужчин. У женщин нарушения в основном связаны с изменением количества и структуры хромосом, генетическими мутациями. Такие патологии чаще всего возникают после 40 лет.

Формы и классификация женского бесплодия

Выделяют следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие – отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие – установлено при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие – возможность беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалий развития половых органов);
• относительное бесплодие – сохранение фертильности до брака и после его расторжения, но невозможность иметь детей в рассматриваемом браке (очевидной причиной относительного женского бесплодия является мужское бесплодие).

Женское бесплодие классифицируют следующим образом:
1. Трубное бесплодие
Причиной женского бесплодия, связанного с маточными трубами, является закупорка канала трубки, которая препятствует транспортировке половых клеток. Чаще всего перекрытие возникает из-за образования спаек внутри или снаружи маточных труб. Причины образования спаек – воспалительные заболевания репродуктивной системы, выкидыш, тяжелые роды или травмы, любые гинекологические операции.

2. Эндокринное бесплодие
Распространенным видом бесплодия у женщин является его эндокринная форма, связанная с заболеваниями гормональной системы. При эндокринном бесплодии в организме женщины нарушается процесс формирования зрелых яйцеклеток, готовых к оплодотворению. Это означает, что овуляции не происходит, из-за чего не может наступить беременность. В этом случае причинами бесплодия у женщин становятся гормональные нарушения в работе желез внутренней секреции: яичников, надпочечников, щитовидной железы.
Самым распространенным заболеванием эндокринной системы, при котором женщинам требуется вспомогательная репродуктивная система в Институте HIRC, является поликистоз. При поликистозе причиной женского бесплодия является отсутствие овуляции на фоне чрезмерной выработки андрогенов (мужских половых гормонов). Поликистоз характеризуется образованием множественных кист внутри яичников – мешочков, заполненных жидкостью. Эти кисты представляют собой незрелые фолликулы с мертвыми яйцами, которые не могут сразу покинуть яичники.

3. Ранняя менопауза
Одной из наиболее частых причин бесплодия может быть такая причина, как преждевременное истощение яичников или преждевременная менопауза. Нормальный возраст женщины в период менопаузы составляет 50-55 лет, но у некоторых женщин запас фолликулов (и яйцеклеток) по не совсем понятным причинам заканчивается раньше, менструация прекращается в 40-45 лет и даже раньше. В некоторых случаях это состояние можно преодолеть с помощью гормонального лечения.

4. Иммунологическое бесплодие
Менее известной причиной бесплодия у женщин является образование в слизи шейки матки антиспермальных антител, которые разрушают сперму.
При этом типе бесплодия Балтийский институт репродукции человека часто предлагает процедуру искусственного интеллекта, во время которой сперма вводится непосредственно в матку, не контактируя со слизью шейки матки.

5. Психологическое бесплодие
Физические нарушения в репродуктивной системе не всегда являются причиной бесплодия у женщины. Стрессовые ситуации, беспокойство, отрицательные эмоции также могут снизить вероятность зачатия или полностью устранить его до тех пор, пока психическое состояние не вернется в норму.

6. Абсолютное генетическое бесплодие
Причиной бесплодия у женщины репродуктивного возраста иногда являются грубые генетические аномалии: отсутствие матки, яичников или труб. Если бесплодие (обычно первичное) вызвано генетическими причинами, оно сопровождается полным отсутствием созревания яйцеклетки, например, синдромом Тернера, при котором девочки рождаются с недоразвитыми яичниками или с полным отсутствием (агенезом) яичников или их выраженное недоразвитие (синдром дисгенезии гонад).

7. Идиопатическое бесплодие (происхождение неизвестно
Иногда причину бесплодия установить не удается: ни женщина, ни мужчина не проявляют никаких изменений в области половых органов, и беременность не наступает. Очевидно, что в таких случаях врачи еще не научились выявлять нарушения в организме, мешающие зачатию, существующими методами. В этих случаях говорят об идиопатическом бесплодии (неизвестного происхождения). Также по некоторым оценкам в эту категорию входит до 25% случаев бесплодия.

Диагностика женского бесплодия

Лабораторное исследование

При инфекционном скрининге проводится следующее:

• исследование флоры уретры, цервикального канала и степени чистоты влагалища;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• мазок из цервикального канала на определение с помощью ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
• исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала на определение микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
• анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху.
• Гормональный скрининг направлен на подтверждение / исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с нарушениями менструальной и овуляторной функций исследуются гормоны, отклонение содержания которых может вызвать такие нарушения.

Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ молочных желез.
• HSG (гистеросальпингография) – для пациентов с подозрением на трубный или внутриутробный фактор бесплодия.
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациентам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро- и макропролактиномы гипофиза, а также синдром пустого турецкого седла.
• ТКМС малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
• МРТ тазовой области.
• УЗИ щитовидной железы назначают пациентам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер- или гипотиреоза.
• УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

Гистероскопию назначают:

• при дисфункциональных маточных кровотечениях разной интенсивности;
• при подозрении на внутриутробную патологию.

Во время первичного обследования одновременно анализируется сперма, чтобы исключить мужской фактор бесплодия. В случае изменения спермограммы пациент осматривается андрологом, по результатам которого он принимает решение о выборе преодоления бесплодия в этой паре или о методах восстановления естественной мужской фертильности.

Лечение женского бесплодия

Решение о лечении бесплодия принимается после получения и оценки результатов всех обследований и установления причин, его вызвавших. Обычно лечение начинается с устранения основной причины бесплодия. Лечебные методики, применяемые при женском бесплодии, направлены на: восстановление репродуктивной функции пациентки консервативными или хирургическими методами; использование вспомогательных репродуктивных технологий в случаях, когда естественное зачатие невозможно.

При эндокринной форме бесплодия корректируются гормональные нарушения и стимулируются яичники. Немедикаментозные виды коррекции включают нормализацию веса (при ожирении) с помощью диетотерапии и повышения физических нагрузок, физиотерапевтические процедуры. Основным методом лечения эндокринного бесплодия является гормональная терапия. Процесс созревания фолликула контролируется ультразвуковым мониторингом и динамикой гормонального фона в крови. При правильном подборе и соблюдении гормонального лечения 70-80% пациенток с этой формой бесплодия забеременеют.

В случае трубно-перитонеального бесплодия целью лечения является восстановление проходимости маточных труб с помощью лапароскопии. Эффективность этого метода при лечении трубно-перитонеального бесплодия составляет 30-40%. При длительной спаечной закупорке трубок или при неэффективности ранее проведенной операции рекомендуется искусственное оплодотворение. На эмбриологической стадии возможна криоконсервация эмбрионов для их возможного использования, если требуется повторное оплодотворение in vitro.

При маточном бесплодии – анатомических дефектах его развития – проводится реконструктивно-пластическая операция. Вероятность беременности в этих случаях составляет 15-20%. Если хирургическим путем невозможно исправить маточное бесплодие (отсутствие матки, выраженные пороки ее развития) и самодостаточную беременность женщиной, прибегают к суррогатному материнству, когда эмбрионы пересаживаются в матку суррогатной матери, имеющей особую патологию выбор сразу.

Бесплодие, вызванное эндометриозом, лечится лапароскопической эндокоагуляцией, во время которой удаляются поражения. Результат лапароскопии фиксируется курсом медикаментозной терапии. Частота наступления беременности составляет 30-40%.

При иммунологическом бесплодии обычно применяется искусственное оплодотворение путем искусственного оплодотворения спермой мужа. Этот метод позволяет обойти иммунный барьер цервикального канала и способствует наступлению беременности в 40% случаев иммунного бесплодия. Лечение неустановленных форм бесплодия – сложнейшая проблема. Очень часто в таких случаях прибегают к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Кроме того, показаниями к искусственному оплодотворению являются:

• непроходимость маточных труб или отсутствие маточных труб;
• состояние после консервативной терапии и терапевтической лапароскопии при эндометриозе;
• безуспешное лечение эндокринного бесплодия;
• абсолютное мужское бесплодие;
• истощение функции яичников;
• некоторые случаи маточного бесплодия;
• сопутствующая патология, при которой беременность невозможна.

Основными методами искусственного оплодотворения являются:

• метод внутриматочной инсеминации донорской спермой или спермой мужа (IISD, IISM);
• метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
• внутриклеточная инъекция спермы в яйцеклетку (ИКСИ, ИМСИ);
• с использованием донорской яйцеклетки или донорского эмбриона;
• суррогатное материнство.

На эффективность лечения бесплодия влияет возраст обоих супругов, особенно женщин (вероятность беременности резко снижается после 37 лет). Поэтому следует как можно скорее приступить к лечению бесплодия. И никогда не следует отчаиваться и терять надежду. Многие формы бесплодия можно исправить с помощью традиционных или альтернативных методов лечения.

Мужское бесплодие

У 9 из 10 мужчин бесплодие связано с отклонениями спермограммы. У одних пациентов количество сперматозоидов снижается, у других ухудшается их качество, а у других оба этих фактора сочетаются. Задача уролога-андролога – по возможности выявить причинный фактор, приводящий к нарушению репродуктивной функции. Однако даже при детальном обследовании не всегда удается выявить истинные причины бесплодия у мужчин и механизм их развития. Во многих случаях снижение фертильности может быть связано с окислительным стрессом, который играет главную или второстепенную роль в патологической картине спермограммы. Активные формы кислорода могут снизить подвижность сперматозоидов и повредить их ДНК.

Качество генетического материала отцовских клеток не только определяет фертильность сперматозоидов, в том числе и в рамках программы ЭКО, но и в целом влияет на течение беременности. И особенности отцовского генома тоже влияют на здоровье будущего ребенка. Это еще одна причина, определяющая необходимость одновременного обследования женщин и мужчин при наличии репродуктивных проблем.

Причины мужского бесплодия

• Претестикулярные расстройства (патология гипоталамуса, гипофиза).
• Врожденный дефект секреции гонадотропного гормона (гонадотропин-рилизинг-гормона)
• Приобретенный дефект секреции гонадолиберина, гипопитуитаризм (после опухоли, травмы, ишемии, облучения).
• Задержка полового развития.
• Изолированный дефицит ЛГ (лютеинизирующего гормона)
• Гиперпролактинемия (из-за аденомы гипофиза, воздействия лекарств).
• Нарушение функции других желез внутренней секреции, прием гормональных препаратов.
• Заболевания яичек.
• Хромосомные аномалии
• Врожденный и приобретенный анархизм.
• Изолированная аплазия сперматогенного эпителия
• Крипторхизм.
• Варикоцеле.
• Травма яичек (травма, перекрут, орхит).
• Заболевания, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.
• Дефицит андрогенов или устойчивость к ним.
• Посттестикулярные расстройства.
• Непроходимость семявыносящего протока (врожденная, приобретенная).
• Гипоспадия.
• Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные заболевания, инфекции папиллярных желез).
• Диагностика мужского бесплодия

Исследование эякулята – главный этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получается после 2-3 дней воздержания.

Важно различать аспермию – отсутствие эякулята, азооспермию – отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию (<20 миллионов сперматозоидов / мл), астенозооспермию (<50% подвижных сперматозоидов), тератозооспермию (<30% сперматозоидов – их нормальное состояние) морфология) или олигозооспермия.При обнаружении отклонений от нормы анализ повторяют 1-2 раза.

Изучение уровня гормонов способствует оценке сперматогенеза и выявлению эндокринных причин бесплодия. Его можно ограничить определением ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина. Определение уровня гормонов (в основном ФСГ и тестостерона) особенно показано при тяжелой олигозооспермии. Результаты гормональных тестов дают основание дифференцировать обструктивную и секреторную азооспермию, а также бесплодие, обусловленное первичным (гипергонадотропным) и вторичным (гипогонадотропным) гипогонадизмом.

Лечение мужского бесплодия

Врачи вооружены несколькими десятками различных методик (как консервативных, так и хирургических), которые вскоре позволят мужчине испытать радость отцовства. Наиболее распространенные методы борьбы с мужским бесплодием:

• Медикаментозное лечение – этот метод подходит при гормональных нарушениях, хронических и острых инфекциях, заболеваниях, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз). Ранее мужчина сдает кровь и сперму для лабораторных исследований, по результатам которых подбирается индивидуальная терапия. Также для улучшения качества спермы мужчине рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, курения, скорректировать свой рацион и принимать витамины.
• Хирургическое вмешательство – активно применяется при таких патологиях, как варикоцеле или закупорка семявыносящего протока. Исследования показывают, что после таких операций качество спермы улучшается на 50% и более.
• Искусственное оплодотворение – применяется при мужском бесплодии, когда сперматозоиды недостаточно подвижны. Суть метода состоит в том, чтобы из заранее собранной спермы выбрать наиболее активную и здоровую сперму и поместить ее в матку в наиболее благоприятное для этого время (овуляция). Для этого используется специальный катетер.
• Экстракорпоральное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение) – эффективный метод лечения заболеваний репродуктивной системы. Яйца прокалываются яичниками и помещаются в пробирку. Им передаются предварительно собранные сперматозоиды (в том числе размороженные). Через некоторое время проводят наблюдение и собирают оплодотворенные яйца. Через 3-6 дней они переносятся в матку (но не более 3-х).
• Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ) – под микроскопом врач выбирает наиболее подвижные и здоровые сперматозоиды, способные оплодотворить яйцеклетку. Эта процедура проводится с помощью специальных инструментов: в скорлупе яйца специальной иглой делается прокол, после чего вводится сперма.
• Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка – применяется в случаях, когда в сперме нет сперматозоидов (это может быть следствием операции или в случае непроходимости семявыносящего протока). С помощью специального шприца из яичка удаляется сперма и помещается в матку во время овуляции.
• Альтернативная медицина в лечении мужского бесплодия – включает иглоукалывание, мануальную терапию, лечение травами, но до сих пор нет научных доказательств этих методов. Однако многие мужчины утверждают, что таким образом излечились от бесплодия.

Поделиться ссылкой: