Лечение опущения и выпадения женских половых органов

Выпадение гениталий (органов малого таза) – это группа заболеваний связок и мышечной структуры тазового дна, которая приводит к выпадению и, следовательно, к выпадению женских половых органов. Наиболее частыми формами выпадения половых органов являются: выпадение влагалища, выпадение матки, неполное выпадение матки, полное выпадение матки, выпадение мочевого пузыря, выпадение прямой кишки и выпадение влагалища.

Причины опущения женских половых органов

Выпадение женских половых органов – проблема многофакторная. По мнению некоторых авторов, все факторы риска делятся на четыре группы: предрасполагающие, запускающие (т.е. запускающие), способствующие и декомпенсирующие (наконец, нарушающие функцию органов).

Предрасполагающие факторы:

Слабость соединительной ткани – это врожденный наследственный дефект соединительной ткани, при котором нарушается синтез коллагена, необходимого для ее прочности и эластичности. В этом случае происходит очень быстрое выпадение и выпадение гениталий в молодом возрасте после первых родов.

Провокационные факторы:

Тяжелые роды:

плод с большой массой,
быстрые роды (продолжительность родовой деятельности у первородящих менее 6 часов, у многоплодных детей – менее 4 часов),
многоплодные роды,
акушерские вмешательства во время родов (ручные манипуляции, выполняемые акушером-гинекологом) для защиты промежности, предотвращения травм плода и ускорения окончания родов.

Следует иметь в виду, что у беременных нарушается обмен веществ в соединительной ткани из-за увеличения синтеза релаксина и простагландинов, расслабляющих мышцы тазового дня.

Операции на органах малого таза. Например, если во время гистерэктомии (удаления матки) купол влагалища не фиксируется, положение связочного аппарата нарушается, что приводит к повреждению тканей во время операции.
Тяжелая физическая работа. Здесь развивается процесс, похожий на роды – опорные конструкции таза просто не выдерживают нагрузок и отрываются.
Хронические запоры, заболевания органов дыхания (сопровождающиеся непрекращающимся кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, которое также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.
Конечно, этому способствует и наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин возникают такие сопутствующие заболевания, как геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.

Способствующие факторы:

Все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

запоры, повышенное газообразование,
длительная работа в положении стоя,
частые простуды с сухим кашлем,
новообразования в брюшной полости или органах репродуктивной системы, которые своим объемом давят на отделы и подлежащие ткани.

Декомпенсирующие факторы:

истончение мышц влагалища,
рыхлые компоненты соединительной ткани,
снижение уровня женских половых гормонов – эстрогенов.

Истощение (снижение массы тела ниже нормы из-за диет, повышенных физических нагрузок, продолжительного или тяжелого заболевания других органов) в репродуктивном, пременопаузальном, менопаузальном или постменопаузальном возрасте.

Симптомы пролапса женских половых органов

Пациенты, страдающие выпадением или выпадением гениталий, могут ощущать «инородное тело» в вульварном кольце, их может беспокоить чувство дискомфорта и «тяжести» в промежности и внизу живота. Чувство дискомфорта обычно усиливается к вечеру и уменьшается или исчезает после отдыха или после сокращения опущенных органов.

Боль не характерна для этого контингента пациентов, только при большом энтероцеле эпизодически могут возникать сильные боли внизу живота из-за тракции брыжейки. Боль внизу живота появляется при острой задержке мочи. У значительного числа пациентов наблюдаются проявления сексуальной дисфункции и / или диспареунии.

Вскрытие половой щели увеличивает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для пациентов с пролапсом характерны рецидивирующие кольпиты и (или) лейкореи невоспалительного характера. Контакт выпавшей шейки матки (стенок влагалища) с бельем в сочетании с нарушением кровообращения, инфекциями и мацерацией приводит (чаще у пожилых пациентов) к образованию пролежней на слизистых оболочках.

Выпадение передней стенки влагалища, уретроцеле и цистоцеле могут вызывать нарушения мочеиспускания. Для паравагинальных, центральных и дистальных дефектов лонно-шейной фасции характерно стрессовое недержание мочи. Поперечный дефект не сопровождается недержанием мочи; Более характерно увеличение количества остаточной мочи.

Клиническая практика показывает, что при небольшой степени опущения стенок влагалища чаще может наблюдаться недержание мочи или поллакиурия. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания, вплоть до эпизодов острой задержки мочи. Кроме того, очень часто состояние самих мочевыводящих путей у пациентов с выпадением половых органов соответствует таковому у пациентов с недержанием мочи, но выпавшие ткани сжимают, а иногда и складывают уретру, что приводит к появлению диаметрально противоположных симптомов странгурии. Если во время операции (например, вагинальной экстирпации) у таких пациенток пузырно-уретральный сегмент не может быть поставлен в правильное положение, не может быть устранена гипермобильность уретры и т.д., то после операции может возникнуть недержание мочи, чего не было наблюдалось ранее. Предоперационное выявление этого так называемого скрытого недержания мочи у пациента с выпадением или выпадением гениталий может быть облегчено с помощью теста на кашель с барьером (то есть удерживания заднего свода влагалища в правильном положении со вставленным задним зеркалом Симпса).

Нарушения уродинамики, в частности застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза и частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.

Пациенты с тяжелой формой ректоцеле обычно страдают от ректальной дисфункции, такой как колит, недержание кала и газов, задержка стула и газов. Частая задержка стула приводит к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.

Выпадение и выпадение половых органов – заболевания, нарушающие социальную активность женщины и ухудшающие качество жизни.

Стадии и классификация пролапса женских половых органов

Существует четыре типа пролапса тазовых органов в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания.

1 степень: выпадение матки незначительное, на треть длины влагалища.

На 2 степени органы малого таза достигают анатомических границ влагалища, не выходя за их пределы.

Выпадение половых органов 3 степени характеризуется частичным выделением органа из влагалища, но тело матки все еще остается внутри.

4-я степень: органы полностью выпадают за анатомические границы влагалища.

Существует классификация выпадения половых органов по форме:

опущение свода влагалища – простейший вид заболевания, на начальных стадиях которого достаточно выполнить специальный комплекс гимнастических упражнений;
выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем называется цистоцеле;
задняя стенка вместе с прямой кишкой – ректоцеле;
выпадение матки (может быть полным или неполным);
образование грыжи, заполненной петлями тонкой кишки, вместе с опущением одной или обеих стенок влагалища – энтероцеле.

Диагностика

Диагностика степени выпадения и выпадения матки и влагалища проводится в положении пациента лежа на спине в максимальной степени тяжести (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальвы). Параметры измеряются сантиметровой линейкой, маточным зондом или штангенциркулем с сантиметровой шкалой. Кроме того, необходимо провести УЗИ органов малого таза, уродинамическое исследование (по показаниям) и проктографию (по показаниям).

Полное уродинамическое исследование (CUDI) – это моделирование накопления и выведения мочи, которое позволяет оценить функцию мочеиспускания.

Во время исследования пациентку помещают в гинекологическое кресло, устанавливают два датчика давления и электроды – первый датчик измеряет давление в мочевом пузыре, а через него мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором – он вводится в мочевой пузырь (это катетер 6 ч). Второй датчик измеряет внутрибрюшное давление и вводится ректально или вагинально. Затем датчики подключаются к уродинамическому блоку. Поверхностные электроды приклеиваются к внутренней стороне бедер и к передней брюшной стенке. Затем пациенту пересаживают урофлоуметр и начинают исследование, которое длится 20-30 минут.

Процедура стерильна, не требует специальной подготовки и проводится при пустом мочевом пузыре. Непосредственно до или сразу после исследования всегда назначают дозу антибиотика для предотвращения инфекции мочевыводящих путей – обычно это Монурал 3 г однократно.

У пациентов с пролапсом гениталий это исследование выявляет скрытое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, а также степень обструкции нижних мочевых путей, что полезно для прогнозирования результатов операции и одновременного определения возможности коррекции недержания мочи усилием или назначить холинолитики. То есть в результате исследования мы можем четко сформировать ожидания пациента – объяснить, как будет происходить процесс мочеиспускания после восстановления анатомии органов малого таза.

Врач оценивает строение стенок и опорного аппарата влагалища, состояние матки и ее шейки. Производятся общий анализ и посев мочи, посев мазка, УЗИ органов малого таза, цистоскопия (исследование мочевого пузыря специальным тонким инструментом изнутри).

Недержание мочи проверяют с помощью теста на кашель. Женщина в гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем по назначению врача начинает кашлять. Если сопротивления уретры из-за ослабленных связок и чрезмерной подвижности недостаточно, то возникает непроизвольный отток мочи. Иногда врач имитирует внутрибрюшное давление, прижимая тупфер (зажим со скрученной салфеткой) ко дну и задней стенке мочевого пузыря.

При значительном нарушении мочеиспускания проводится комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Они оценивают функцию мочевого пузыря, тонус, чувствительность и сократимость его стенок. При значительном опущении мочевого пузыря (3 степень и выше) КУДИ не проводится, так как нарушается естественная анатомия.

Тактика и методы лечения пролапса женских половых органов

Лечебная тактика:

на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи выявление больных с качественными жировыми заболеваниями и подготовка к хирургическому лечению;
при наличии противопоказаний / отказе пациента от хирургического лечения использование немедикаментозных методов.

Принимая решение о хирургическом лечении, учитывается следующее:

потребности пациента;
удобство использования и характеристики различных аллопластических материалов;
адекватный объем и доступ к хирургическому вмешательству;
возможность адекватной анестезиологической поддержки.

Хирургическая операция – основной метод лечения; при его выполнении соблюдаются основные принципы в зависимости от стадии и характера анатомических изменений согласно POP-Q:

репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовой фасции;
формирование вагинального отверстия нормальных размеров;
локализация матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без бокового смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохраняя необходимую подвижность половых органов.

Немедикаментозное лечение:

установка пессария (приспособления для удержания патологически подвижной матки в антеверсионном положении, а также для устранения выпадения и выпадения матки и влагалища, для заполнения ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.

Фармакологическое лечение

Амбулаторное медикаментозное лечение:

эстриол в форме суппозиториев / мази по 2 мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до операции, у женщин в перименопаузе или менопаузе.

Это не самостоятельный метод лечения повышенной жировой ткани (LE – IA).

Операция:

Госпитальная хирургия:

К основным типам сделок можно отнести следующие:

кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленная на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища);
операции, при которых используются модификации для укорочения и укрепления связок матки (круглые, кардинальные, крестцово-маточные) путем их сшивания и / или фиксации матки за дном к передней брюшной стенке;
вмешательства с жесткой фиксацией выпавших органов (матка, влагалище, уретра и шейка мочевого пузыря) к стенкам таза (лобковые кости, крестец, обтурационное отверстие, крестцово-спинномозговая связка и др.) С использованием аллопластических материалов (синтетические протезы);
вмешательства, направленные на частичную облитерацию влагалища (медиана кольпорафии Нейгебауэра-Лефорта, вагинально-промежностная операция-клеизис Лабгардта);
гистерэктомия (с одноименной передней кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой).

Профилактика пролапса половых органов у женщин

Предотвратить выпадение половых органов у женщин намного проще, чем пытаться лечить патологию всеми возможными способами. Профилактика особенно важна для тех женщин, в семьях которых были отмечены случаи выпадения. Поскольку пролапс возникает из-за слабых мышц тазового дна, необходимо укреплять мышечную систему с помощью специальных упражнений. Физические нагрузки в этой сфере следует соблюдать в любом возрасте.

Поскольку тренировка мышц влагалища – время деликатное, лучше всего найти тренера, который сможет оценить правильность выполнения тренировочных комплексов. Сегодня существует множество семинаров, тренингов и мастер-классов по искусству владения своим телом. Здесь вы можете получить оценку своих навыков. Однако лучше всего доверить свою проблему профессиональному врачу клиники «Гармония». Специалист точно укажет на недостатки, даст ценные рекомендации по совершенствованию техники интимной гимнастики.

Помимо упражнений Кегеля рекомендуется:

старайтесь избегать запоров (пить много воды, есть фрукты и овощи);
избегать подъема тяжелых грузов;
контролировать сильный кашель (пройти курс лечения, бросить курить);
избегать скачков веса, набора веса.

Упражнения для профилактики опущения органов малого таза

Все приведенные ниже упражнения очень просты и могут быть вам знакомы по занятиям физкультурой или фитнесом.

Велосипед. Необходимо лечь на спину и совершать вращательные движения ногами, которые выполняются при педалировании;
Ножницы. В таком же положении на спине необходимо качать прямыми ногами, расставляя и соединяя ноги;
Мост. Из положения лежа на спине нужно опираться на локти, сгибать колени и поочередно поднимать и опускать таз;
Нажать. Лечь на спину, нужно поднять выпрямленные ноги. Ноги следует зафиксировать в воздухе на несколько секунд. Время фиксации лучше увеличивать с продолжительностью упражнения;
Лодка. В лежачем животе необходимо поднять вытянутые руки и ноги и покачаться;
Напряжение. Необходимо попеременно растягивать и расслаблять мышцы промежности, увеличивая темп выполнения упражнения;
Шаги. Подъем по лестнице хорошо тренирует мышцы таза.

Лечебной гимнастике посвящайте от получаса до часа в день. Вы не только снизите риск выпадения матки и влагалища, но также улучшите кровообращение, улучшите здоровье и сохраните фигуру стройной.

Литература

Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т. 7, №5(прил. 4). -С.248.
Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.-1997. -№ 1. – С. 83-86.
Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. – Suppl. №1. – P. 97.
Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. – М., 2002. – С.194-195.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. – С. 398-399.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. – М., 2003. – С.36.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. – М., 2003.- С. 79 –81.
Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. – 212 с.
Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – С.159-160.
Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. – С.296-297.
Иванов В.В., Пучков К.В. Возможности коррекции тромбофилических изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациенток с метаболическим синдромом // Журн. акушерства и женских болезней.-2006. – Т.55 (спец. вып.) – С.118-119.
Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). – С.204-206.
Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209
Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). – С.66-67
Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Диагностические возможности и значение ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58. (выпуск 5). – С.67-68
Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96
Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) – Р.88-89
Пат. 2015126579 РФ МПК8 А61 В17/42, А61 F2/00 Способ лапароскопической промонтофиксации/ К.В. Пучков, В.В. Коренная, Д.К. Пучков.- №2 2015126579/14; заявл. 02.07.2017; опубл. 09.03.2017, Бюл.7.

Блог