Общие сведения
Беременность без осложнений и патологий – розовая мечта каждой женщины. Суровая действительность, к сожалению, часто преподносит неприятные сюрпризы. Одним из них может быть отказ Истмианской церкви или сокращенного ICN.
Самопроизвольный аборт – серьезная проблема современного акушерства. Около 10-20% беременностей заканчиваются выкидышем или преждевременными родами. Есть много возможных причин выкидыша. Это гормональные нарушения, материнские заболевания, генетические нарушения и воздействие факторов окружающей среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка грушевидной формы. Благодаря своей структуре выделяются бюст и шея. Во время беременности плод находится внутри тела матки, и из-за наличия мышечных клеток тело матки при беременности значительно увеличивается. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого, помимо мышечных клеток, находится большое количество соединительной ткани и образуется кольцо, помогающее удерживать плод в матке (сфинктере). Место, где тело матки переходит в шейку матки, называется перешейком. Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов шейка матки уплощается, мышечные клетки расслабляются, и шейка матки открывается, образуя родовые пути.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутренней операционной системы шейки матки развивается недостаточная закрывающая функция перешейка, так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности при беременности происходит самопроизвольное выравнивание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. В этом случае оплодотворенная яйцеклетка лишается необходимой опоры в нижнем сегменте матки. По мере увеличения давления внутри матки оболочки начинают выступать в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Роды обычно начинаются с преждевременного излияния околоплодных вод. Это связано с тем, что оболочки плода, набухшие в цервикальном канале, могут инфицироваться бактериями, входящими в состав микрофлоры влагалища. В результате мембраны теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, околоплодные воды вытекают, и ребенок заражается бактериями во влагалище беременной в утробе матери.
Патогенез и этиология ИЦН
Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональные или структурные дефекты шейки матки, соответственно ИЦН подразделяются на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональный ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется стимуляцией α-рецепторов и ингибированием β-адренорецепторов. При гиперэстрогении повышается чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. В результате с увеличением концентрации прогестерона повышается чувствительность рецепторов и отсутствуют структурные изменения шейки матки в сторону образования ИЦН. В 30% случаев функциональный ИКМ сопровождается гиперандрогенизмом. И, наконец, функциональный ИЦН может образоваться в результате нарушения взаимоотношений между мышечными волокнами и соединительной тканью в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки.
Анатомическая (органическая) ИЦН является результатом посттравматических изменений структуры шейки матки: механического расширения цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывов шейки матки при родах, особенно не восстановившихся, образующих рубцовую деформацию шейки матки.
Пациенты с ИЦН также характеризуются наличием повторных внутриматочных вмешательств, ЧР, в анамнезе поздним прерыванием беременности, хирургическим лечением шейки матки, а ранняя беременность при ИЦН гораздо чаще характеризуется клинической угрозой прерывания беременности и / или или PR.
В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани из-за нарушения синтеза коллагена. Шейка матки – фиброзный орган, и во время беременности она претерпевает структурные изменения, связанные с ее созреванием (преждевременным или своевременным), что определяет начало родов. При дисплазии соединительной ткани (CTD), особенно в ее недифференцированных формах (UDCT), происходит преждевременное созревание шейки матки и формируется ИЦН. Дефицит магния занимает видное место в патогенезе летнего времени. При дефиците магния фибробласты теряют способность вырабатывать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором ремоделирования соединительной ткани. Это обстоятельство может быть связано с включением препаратов магния в схему профилактИЦН и лечения угрозы прерывания беременности
Виды ИЦН
По причинам их классифицируют как органические и функциональные.
Органический МКМ образуется в результате перенесенных ранее травм шейки матки при родах (разрывы), во время выскабливания (самопроизвольные аборты, выкидыши, диагностическое выскабливание), при лечении патологии шейки матки (конизация, диатермокоагуляция). В результате нормальная мышечная ткань шейки матки заменяется рубцовой тканью, которая становится менее эластичной, более жесткой и не может удерживать содержимое матки внутри.
Функциональный ИЦН развивается из-за врожденного нарушения взаимоотношений мышечной и соединительной ткани или нарушения ее гормональной регуляции (может наблюдаться у женщин с различными нарушениями функции яичников, может быть врожденным). Врожденный ИЦН часто встречается у женщин с пороками развития матки.
Как при органическом, так и при функциональном ИЦН шейка матки не выдерживает давления растущего плода, что приводит к ее раскрытию. Плодный пузырь выступает в цервикальный канал, что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда из-за инфекции околоплодные воды расходятся и беременность прерывается.
Следовательно, в группе риска беременные женщины, перенесшие ранее травмы или операции на матке (выкидыши, разрыв шейки матки, использование щипцов во время родов, конизация шейки матки), у которых имеется хроническое воспаление шейки матки или гормональные нарушения. Сложность диагностИЦН данной патологии в том, что она протекает практически бессимптомно. В первом триместре безболезненное кровотечение может быть признаком ИМК; во втором или третьем триместре кровотечение может сопровождаться дискомфортом в пояснице или животе.
Симптомы ИЦН
К сожалению, признаки укорочения и расширения шейки матки практически невозможно идентифицировать: ощущения могут отсутствовать или ограничиваться тянущей или покалывающей болью внизу живота и / или поясницы. Но у кого из будущих мам их нет?
Недостаточность шейки матки может проявляться ощущениями покалывания и припухлости внизу живота, возвращающихся во влагалище, в прямую кишку. Если вы испытываете эти симптомы, вам следует обратиться к врачу.
Своевременная диагностика играет ключевую роль в выявлении заболевания. Что делать, если в ИЦН не было специфических симптомов и ничего не было сказано о состоянии здоровья?
Перед беременностью стоит оценить наличие описанных выше факторов риска. По возможности избегайте манипуляций с шейкой матки (и врачей, которые настаивают на травматическом лечении «эрозии»: в современной медицине диагнозы уже другие и оценка необходимости лечения в корне отличается от устаревшей). Хороший гинеколог при подготовке к зачатию – незаменимый врач при планировании пары!
Во время беременности консистенция шейки матки (при отсутствии рисков) оценивается в обычное время ультразвукового исследования – при обследованиях на 11-14 неделях, 16-17, 20-22, 30-32 неделях. Ультразвук измеряет состояние плода, плаценты, а также оценивает размер шейки матки, ее внутреннюю операционную систему и цервикальный канал.
Если есть повышенная вероятность ИЦН, или были преждевременные роды, или у них было двое или более детей одновременно, первое обследование проводится одновременно с первым обследованием – 11-14 недель, затем каждые две недели проводится назначенное УЗИ с оценкой длины шейки матки и ее консистенции.
Диагностика ИЦН
В связи с тем, что ИЦН практически протекает бессимптомно, диагностировать его очень сложно. Для этого нужно регулярно посещать гинеколога и при каждом посещении проводить вагинальный осмотр. К сожалению, многие врачи считают, что достаточно осмотреть родовые пути при постановке на учет и уже в роддоме перед родами.
В результате женщина идет на консультацию, но врач измеряет только ее вес, размер живота и артериальное давление. При таких обстоятельствах женщина может обнаружить диагноз ИЦН во время беременности, когда будет уже слишком поздно. Чаще всего выясняют после выкидыша или преждевременных родов с помощью специального исследования – гистеросальпингографии – рентгена матки и труб с использованием рентгеноконтрастного вещества.
Конечно, если у женщины уже была данная патология, за ее здоровьем будут наблюдать гораздо более пристально. Тем не менее, вы можете настаивать на том, чтобы каждый раз при посещении гинеколога проводился вагинальный осмотр.
Во время обследования врач должен обратить внимание на размягчение шейки матки, уменьшение ее длины на начальном этапе ИЦН и расширение шейки матки на более позднем этапе. Остается вопрос, как долго шейка матки считается нормальной? От срока зависит многое, ведь ближе к родам нормальным считается уменьшение длины:
- на сроке 24-28 недель: 35-45 мм;
- через 28 недель: 30-35 мм.
Однако в распоряжении врача только свои ощущения и гинекологическое зеркало. А если наружное отверстие матки еще не открыто, гинеколог может предложить только ИЦН и более точно поставить диагноз с помощью УЗИ.
Исследование проводится вагинальным зондом. Следующие факторы помогают определить, возникает ли цервикальная недостаточность:
- длина шейки матки;
- наличие отверстия внутреннего зева.
Если внутренний зев уже начал открываться, а внешний еще закрыт, шейка матки приобретает V-образную форму, и это хорошо видно на УЗИ.
Расшифровка результатов диагностики
Если длина шейки матки превышает 30 мм, риск преждевременных родов составляет менее 1% и не превышает популяцию в целом. Таким женщинам не показана госпитализация даже при наличии субъективных клинических данных: боли в матке и незначительные изменения шейки матки, обильные выделения из влагалища.
В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одиночной беременности или 25 мм при многоплодной беременности показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в стационаре с возможностью интенсивной терапии новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.
Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одиночной беременности – показание к консультации акушера-гинеколога и еженедельного ультразвукового обследования.
Если длина шейки матки менее 25 мм, делается заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2 триместре или: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, высок риск преждевременных родов. «в 3 триместре, и желательно проконсультироваться с акушером-гинекологом для решения проблемы, назначив микронизированный прогестерон, проведя шейный серкляж или установив акушерский пессарий.
Еще раз хочу отметить, что обнаружение укороченной шейки матки с помощью цервикометрии не означает, что у вас обязательно будут ранние роды. Поговорим о высоком риске.
Несколько слов об отверстии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно обнаружить различные формы внутреннего зева: Т-образную, U, V, Y, кроме того, она меняется у той же женщины во время беременности.
При ИЦН наряду с укорачиванием и размягчением шейки матки происходит ее дилатация, то есть расширение цервикального канала, открытие и ремоделирование внутреннего зева – это процесс.
Большое многоцентровое исследование FMF показало, что сама форма внутреннего зева без укорачивания шейки матки не увеличивает статистическую вероятность преждевременных родов.
Методы лечения ИЦН
С целью профилакт ИЦН преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности от 20 до 34 недель беременности назначают препараты на основе прогестерона (дюфастон, утрожестан) – гормона, вырабатываемого в плаценте и поддерживающего беременность.
Есть два способа лечения цервикальной недостаточности. Это безоперационные и хирургические методы.
Безоперационные методы включают введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и предотвращают ее дальнейшее раскрытие, поддерживая предлежащую часть плода. Безоперационные методы имеют ряд преимуществ: они не требуют госпитализации, анестезии и просты в применении. Пессарии обычно используют после 28 недель беременности. Перед введением кольца в обязательном порядке необходимо выполнить мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели обрабатывать влагалище и кольца антисептическими растворами для предотвращения развития инфекции. Однако этот метод применим не всегда. При тяжелой истмико-цервикальной недостаточности использование колец неэффективно. Также их не применяют при набухании плодного пузыря в цервикальном канале.
В этих случаях лечение проводится путем наложения швов на шейку матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
- наличие ранее самопроизвольных абортов и преждевременных родов в 2-3 триместрах
- прогрессирующая цервикальная недостаточность по данным клинического обследования, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.
Противопоказания к хирургическому лечению:
- повышенная возбудимость матки, тонус
- заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например, тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
- кровотечение
- пороки развития плода,
- наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.
Ушивание шейки матки обычно проводят с 13 до 27 недель беременности. Сроки проведения операции определяет лечащий врач индивидуально. Период от 15 до 19 недель беременности более благоприятен для хирургического лечения, когда расширение шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выступает в канал.
Ушивание шейки матки проводится под общим наркозом. В некоторых случаях, например, при набухании нижнего полюса яйца в цервикальном канале, после операции назначают курс антибиотиков для предотвращения возможных инфекций мембраны. При неосложненном послеоперационном периоде беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции цервикальной недостаточности является разрез ткани шейки матки нитью. Это может произойти, если шейка матки поражена воспалительным процессом или если начались сокращения матки, то есть роды. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов, многим пациенткам назначают токолит ИЦН – препараты, снижающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают на 37-38 неделе беременности. Это делается путем осмотра шейки матки на гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Соблюдение режима
Любая патология при беременности требует не только своевременного лечения, но и соблюдения определенного режима. Истмико-цервикальная недостаточность не исключение. Женщине с данной патологией необходимо отказаться от лишних физических нагрузок, исключить половой акт, больше врать. Позвольте семье сделать за вас работу по дому. Не забывайте вовремя принимать все лекарства.
Психологический настрой женщины также играет важную роль. В этот период очень важны оптимизм, уверенность в успехе и положительный исход ситуации. И, конечно же, не пропускайте плановые проверки. От этого зависит ваше здоровье и рождение ребенка.
Прогнозы при ИЦН
При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно уберечь будущую маму от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и степени тяжести патологических изменений.
Если у вас ишемически-цервикальная недостаточность, будьте спокойны и уверены, ведь своевременная диагностика, правильно подобранная тактика ведения беременности, лечебный и защитный режим, а также благоприятный психологический настрой позволят вам родить раньше, чем предполагалось, и родить ребенка здоровый ребенок.
Своевременно обратившись к врачу, вы обеспечите своему малышу благоприятные условия для дальнейшего роста и развития.