Общие сведения о перфорации матки
Выскабливание матки – распространенная процедура в гинекологии. Это небольшая операция, она подразумевает удаление поверхностного (функционального) слоя слизистой оболочки матки и цервикального канала. Его назначают с целью диагностики или лечения.
Диагностический кюретаж проводится для постановки или уточнения диагноза. Он предполагает отбор образцов для гистологического исследования, позволяет оценить состояние эндометрия, характер новообразований и выявить причины заболеваний. Также считается лечебным, поскольку во время соскоба происходит одноэтапное удаление новообразований или патологически измененного эпителия в полости матки. Оба типа операций выполняются с помощью специального инструмента – кюретки.
Перфорация матки – ятрогенное (медицинское) заболевание, характеризующееся дефектом матки. Инструмент или медицинское устройство (например, внутриматочное устройство) становятся вредным фактором при перфорации матки. Наиболее опасны повреждения, вызванные кюреткой (инструментом для выскабливания) и абортом (инструментом для захвата и удаления яйцеклетки из матки во время аборта): эти инструменты имеют острые края, поэтому такая перфорация более толстая, осложняется повреждением других внутренних органов. В связи с тем, что внутриматочные операции при беременности практически не проводятся, перфорация матки у беременных встречается крайне редко.
О причинах перфорации матки
Среди причин возникновения внутрибрюшных кровотечений определенное место занимает перфорация матки при медицинских манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным абортом, но перфорация матки также может произойти при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.
Искусственный аборт – самая распространенная гинекологическая операция. Несмотря на кажущуюся простоту и скорость выполнения, он таит в себе большие опасности, о которых хорошо знают опытные специалисты, а начинающие молодые врачи забывают. Прободение стенки матки – одно из самых серьезных осложнений этой операции. Частота перфорации матки колеблется от 0,03 до 0,5%. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже немного увеличились. Полностью устранить это осложнение не представляется возможным. Повысив квалификацию врача, четко ограничив срок беременности, выбрав наиболее рациональный метод вмешательства, невозможно повлиять на такие факторы риска, как:
- возраст женщины,
- перенесенные ранее заболевания репродуктивной системы,
- гипоплазия матки,
- миома,
- пороки развития и т д.
Признание основной роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, обезоруживать его перед фатальной неизбежностью такого осложнения. Напротив, он должен мобилизовать внимание оператора перед любым внутриматочным вмешательством. Если это не предотвратит травму, максимальная концентрация помогает врачу своевременно ее распознать.
Прободение матки может произойти на любом этапе операции: при прощупывании матки цервикальный канал расширяется, полость опорожняется. Различают простую перфорацию (без повреждения близлежащих органов) и сложную (с поражением кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т.д.).
Перфорация матки маточным зондом встречается редко (2-5%), они представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмой соседних органов. Расширителями Гегара поражение наносится несколько раз (5-15%), перфорация обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, в перешейке и в нижней части тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Прободению стенки расширителем Гегара способствует чрезмерное сгибание тела матки кпереди или кзади, на что врач не обратил внимания. Грубое и поспешное расширение цервикального канала без использования всех расширителей, даже без перфорации матки, может привести к травме мышечного слоя во внутренней области зева. Слезы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из цервикального канала или приводить к отдаленным неблагоприятным последствиям – формированию истмико-цервикальной недостаточности.
Наиболее частые (80-90%) и опасные перфорации матки приводят к манипуляциям с кюреткой и прерыванию беременности. При этом перфорация обычно располагается в верхней части матки (нижняя, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Наибольшую опасность при прободении матки кюреткой и особенно при аборте представляет травма органов брюшной полости.
Симптомы перфорации матки
Симптомы перфорации матки:
- Острая боль в животе
- Резкая боль внизу живота
- Кровянистые выделения из влагалища
- Кровотечение из матки
- Головокружение
- Общая слабость
- Бледность
- Низкое давление.
Прободение матки при лапароскопии диагностируется на основании следующих признаков:
- В полости малого таза видны небольшие изменения крови и сгустков.
- На серозном покрове матки появляется дефект, из которого кровь вытекает в свободную брюшную полость. Перфорация обычно небольшая и соответствует размеру кюретки или зонда.
После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов, перфорацию ушивают.
Диагностика перфорации матки
Непосредственно во время внутриматочной операции можно заподозрить перфорацию по ощущению «выпадения» инструмента из полости матки. В сложных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного противозачаточного средства является отсутствие видимых при влагалищном исследовании нитей в глотке матки и невозможность удалить ВМС «под усы» при их наличии (чувство сопротивления, острая боль).
Если манипуляция проводится под гистероскопическим контролем, врач-эндоскопист может акцентировать внимание на следующих признаках: невозможно поддерживать стабильное давление в полости матки, нет оттока введенной жидкости, видны брюшина, петли кишечника или другие органы на мониторе. Если у хирурга есть основания подозревать, что произошло перфорация матки, он должен немедленно прекратить все действия и попытаться пальпировать кончик инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в его положении.
В случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, тщательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ нарушений и акушерско-гинекологического анамнеза помогает в своевременной диагностике осложнений. Дополнительную информацию получают с помощью трансвагинального УЗИ, которое позволяет обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки проводится диагностическая лапароскопия, чтобы исключить повреждение органов брюшной полости.
Лечение перфорации матки
Во всех случаях перфорации матки или при подозрении на нее показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар.
Перфорация матки обычно лечится хирургическим путем.
Ушивание дефекта выполняется с небольшим отверстием в стенке матки с использованием лапароскопического доступа (операция проводится с помощью специального аппарата – лапароскопа, который вводится в брюшную полость или полость таза через небольшое отверстие).
Ампутация матки: проводится при множественных и обширных повреждениях с сильным кровотечением.
Лапаротомия (абдоминальная хирургия): выполняется при обнаружении обширного повреждения органов брюшной полости во время лапароскопии.
В некоторых случаях (например, при неполной перфорации) возможно консервативное лечение (без операции), которое включает назначение антибиотиков, сокращающих матку, препаратов, динамический мониторинг состояния.
Осложнения перфорации матки
Несвоевременная диагностика перфорации матки может вызвать серьезные и опасные для жизни последствия и осложнения. К ним относятся травмы кишечника или мочевого пузыря, обширные синяки, сепсис, перитонит и кровотечение. Повреждение внутренней операционной системы матки может стать причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности, а также выкидыша при беременности в будущем. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и вызывать бесплодие из-за образования спаек внутри матки (синдром Ашермана) или необходимости полного удаления органа.